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Julie’s Corner(ジュリー寄稿欄)No. 4 January 2020

                               日本語訳 監修 木下佳代子 ジェックス参与

 みなさま、素敵なクリスマスと幸せな新年をお迎えになったことでしょう。

新しい年の初めに、私がクリスマス休暇中に経験したディスカッションについてご紹介します。

 それは、患者さんのなかに、気分が不安定で鎮痛薬を増量したにもかかわらず痛みが取れない方がおられるが、何が原因だろうかと振り返っていました。状況が不安定な患者さんのことを考える時、考えられることとして次のようなことが挙げられます:

― 自分たちは、痛みについて、しっかり総合的な評価をしただろうか? 私たちは、ややもすると肉体的な痛み

  を集中的に考えがちです。その他の要素、例えば、心理的、社会的、文化的、性的区別、精神的分野などもあ

  ります。

― 痛みに対する治療方針は、その評価結果と合致しているか?

― 処方された麻薬の量は、基準値の投薬の量と比べて適量であったか? 例えば、痛みが増したというのではな         くて、当初の量が低すぎてその結果、緊急の追加投薬が度々必要であったのでは?

― その患者は、どのようなタイプの痛みを持っているか?

  麻薬と併せて補助薬が神経障害性の痛みにはよりよい効果を得られるのではないだろうか?

― 何が患者を不安定にしているか?

そのような場合に私が考えること(特に順序が決まっているわけではありませんが)は次のようなことがあります。

  •   ・コントロールできない痛みの継続:この患者さんの経験している痛みの度合いと種類に対して、投薬の組合せが正しく
  •    ないのでは?
  •   ・病気の進行を疑う:何か急激なことが起きているのか疑う
  •   ・死ぬことに対する恐怖:死についての恐怖があるのではないか?
  •   ・その患者にとって、何かやり残した仕事(心配ごと)があるのではないか?
  •   ・家族、妻、子供たちのことが気にかかっているのではないか?
  •   ・ほかに精神的な心配事があるのではないか。

 解決されていない痛みの原因が判明したら、具体的なケアの目標を定めることが出来ます。

 もし原因が「やり残した仕事」あるいは、「気にかかること」であるときは、その患者さんのやり遂げたいこ

 とはなんでしょう?

 その患者さんが気になっていることは何なのか、それらを成し遂げるためには、どのように手助けすることが出

 来るのか、を考える必要があります。例えば患者さんに小さな子供がいて、近い将来その子供のそばにいられな

 くなるという不安を持っているなら、この患者さんにどのような手助けができるでしょうか?子供の10歳、16 

 歳、21歳の誕生日(Milestone Birthdays=オーストラリアでの記念の誕生日)のために手紙を書くことを手伝

 うのはどうでしょうか? あるいは、子供が成人して婚約したとき、結婚したとき・・・など、手紙を書くタイ

 ミングはその患者さんにとって何が大切かと言うことで決まります。その時、患者さんは彼/彼女の妻/夫に手紙

 のこと、なぜ将来に向けた手紙を書いたかについても話をするでしょう・・・伝えたい方に必ずその意味をしっ

 かりと伝えることが重要です。

 

 またその原因が死ぬことに対する恐怖であるならば、患者さんと私たちがひとつのチームとなって、ともにその恐怖に立ち向かうことになるでしょう。---患者さんが恐れているのは、実際に死ぬことなのでしょうか?誰かの死を見たことがある、あるいは、痛みの中での悲惨な死に方が目に浮かんだのか、それとも、償いをしたい過去があるのでは?痛みに耐えながら死を迎えることを恐れているのでは?・・・など患者さんと共に原因を解き明かしていく必要があります。患者さんは一人一人ちがいます。そして、それぞれの目標も異なるのです。

 

 もし肉体的な痛みと診断されたら、毎日その痛みの度合いを評価し、過去24時間の鎮痛薬の効き具合を測定して投薬方針を決め、次の24時間の投薬量を決めます。

 私が常に頭の片隅に置いていることは、この患者さんが感じている痛みは、診断結果通りのものなのか、あるいは、それ以外の何か変化が起こっているのではないかということです。

 

 仮に、その原因が心理的なストレスのように思われる場合で、患者さんと話し合いをすることができないなど、あなたがその原因をつきとめることが困難な場合は、あるカードのご使用をおすすめします。(日本語でのカードは、次のURLを参照ください。http://www.i-acp.org/game.html )

このカードは、患者さんが自分の意見を言うのが難しい場合には便利なツールとなるでしょう。患者さんが思いもかけないことを優先事項として選んで、驚かされることもあるのです。

患者さんの将来について考え、患者さんにとって何が重要なのかについて話が出来れば、患者さん自身が意思決定することが出来るという気持ちを取り戻すことで、より精神的な安定を得られることと思います。

 つまり、患者さんの痛みというものは、いくつかの異なる要因が影響していると思われます。それ故に目標とすべきは、これら全てを反映したものでなければならないのです。

 

 もしあなたが、特に取り上げてほしいと思う分野があれば、julie@palliativeeducation.com までメールをください。必ず次回に取り上げて一緒に考える機会をお約束します。このシリーズについての感想や、緩和ケアに関するあなたの経験したことも教えてください。お互いに学び合いましょう。私宛てのメールは、日本語でも結構です。

 

次回にまた、お目にかかれることを楽しみにしています。       

ごきげんよう、ジュリー

Disclaimer Julie’s Corner 2020

 

January 2020: Julie’s Corner

I hope you have all had a lovely Christmas and Happy New Year.  To start the year off I would like us to share a discussion I have had over the Christmas holidays reflecting about the possible causes for a patient who remains unsettled and in pain despite increasing analgesics.  When I am thinking about patients who are not settled, the types of things I think about are:

  • Have I completed a comprehensive pain assessment? We tend to focus on the physical aspects of pain without considering the impact of other areas including psychological, social, culture, sexuality and spiritual domains.  Do the strategies implemented match the assessment outcome?
  • Is the breakthrough dose of narcotic(s) an appropriate dose compared to the base line medication, for example; is it too low therefore the frequent request for rescue medication may be because of this rather than increased pain?
  • What type of pain does the person have? – is there a neuropathic component that would better respond to adjuvant medications in conjunction with narcotic medication?
  • What is causing the patient to be unsettled? – this is a list of some of the areas I would consider (not in any particular order):
    • Uncontrolled pain i.e. medication combination is not quite right yet for level and type of pain this patient is experiencing
    • Query disease progression or is something acute happening?
    • Is there a fear of dying / death?
    • Is there “unfinished business” for the patient?
    • Is the patient concerned about their family – wife / children etc.
    • Query spiritual concern

Once we have established the cause of the unresolved pain then we can plan the specific goals of care, for example:

If it was “unfinished business” – what did the patient want to achieve, what are the areas the paitent is concerned about and how can we assist the patient to do this.  For example; if he/she had young children and this was the area of the patients concern, for example;  not being  there for the future, would it be helpful to suggest assisting the patient to write a letter for their future 10th, 16th, 21st birthdays or when they get engaged / married  – the timing of the letters would depend on what would be important to the patient  – then we could assist the patient to talk to his wife about the letters and why the patient has written them for the future  – importantly we would need to ask the patient.

If it was a fear of dying – it would be having a member of the team explore this with the patient – is it the actual dying process the patient is fearful of? – has the patient seen someone die in what the patient thought was painful or distressful for the person? is it because the patient wants to “make amends” for something in the patients past? is the patient very frightened about dying in pain?    These are just possible ideas – we would need to explore this with the patient as every patient will be different and therefore the goals would be different.

If it was assessed as physical pain – reassess pain daily including level and effectiveness of analgesics over the last 24 hours each day to establish medications and doses for next 24 hours.   I always keep in the back of my mind, is this the type of pain we would be expecting in this patient with this diagnosis or is something else happening?

If you have are thinking it is more likely  psychological distress and it is difficult for the patient to  discuss this and you are finding it difficult to get to the bottom of it,  then you could try these cards which are in Japanese;
http://www.i-acp.org/game.html.
This may be a helpful tool for patients who are finding it difficult to express themselves   – it can surprise us sometimes what the patients may identify as their priority.   We tend to find that patients who are able to plan for the future and talk about what is important to them, tend to be a little more settled as it gives them back a sense of control.  

Ultimately it will probably be a combination of a few different areas impacting on the patient’s pain and we need to ensure our goals reflect all of these areas.  If you have any particular areas you would like additional information on  please forward your request to julie@palliativeeducation.com  and we will ensure that this is discussed.  Please let me know how you are going as we would enjoy sharing your thoughts and experiences on palliative care so that we can continue to learn from each other. 

 I am looking forward to our next month’s catch up.    

Take care Julie 

 

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