解答と解説

心電図の経過
 
心電図①
当科を紹介された際の心電図である。洞調律中に連続して変化する3種類のQRS波形を認める。QRS幅は160ms→100ms→130msへと変化している。
V1の心電図変化に注目すると、QRS幅の変化とともに完全左脚ブロック（QSパターン）→正常QRS（rSパターン）→完全右脚ブロック（rSR’パターン）へと変化している。すなわち、２拍の正常QRSを挟んで、交代性脚ブロックが生じたものと診断される。脚ブロック時のPR時間は正常時のそれに比して若干延長（160ms→200ms）している。このような場合、左脚と右脚の伝導が双方とも高度に傷害されていることが示唆され、近い将来に高い確率でより高度な房室ブロックへ発展することを察知せねばならない。この時点で詳細な検査（ホルター心電図記録、運動負荷試験）などを行うか、入院での管理が検討されるべきである。
 
心電図②
労作時の息切れを自覚して来院した際の心電図である。心拍数43/分の徐脈でRR間隔は整である。V1でPとQRSの位置関係に注目するとPR間隔が徐々に短縮していることが分かる。このようにRR間隔が一定の徐脈の場合、PR時間が常に変動する場合は完全房室ブロックをまず疑うべきである。この心電図ではRR間に観察されるPP間隔をプロットしてRR間隔と比較すると、これらには関連性がないことが分かり、完全房室ブロックの診断が明らかとなる。この場合、心房レートが心室レートより速いことが重要である。
 
まとめ
交代性脚ブロックから完全房室ブロックへと進展した症例を経験した。房室ブロックの原因としてサルコイドーシスなどの心筋炎、冠動脈疾患を疑ったが、原因を明らかにすることはできなかった。過去に報告された病理学的検討では加齢による両脚近位部の線維化が最も頻度の高い原因とされている。本症例においてはその後、恒久的ペースメーカーを適応し、現在に至るまで問題なく経過している。心電図①は1枚の心電図で交代性脚ブロックが見事に表現された貴重なワンショットである。本現象はヒス-プルキンエシステムの伝導障害を示し、その70%は診断されて数週間内に高度房室ブロックに進行すると言われている。予後を推察する上で極めて重要な所見である。