入会申込書請求フォーム

下記の入会申込書請求フォームに入力し、送信ください。
後日事務局より入会申込書をお送りします。
入会申込書・年会費を受領後、会員証をお送りして手続きは完了いたします。

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■都道府県
■住所
市町村以降 ※ビル、建物名、部屋番号も必ずご記入下さい。
■電話番号
半角でハイフンを入れて下さい。例:000-0000
■E-Mail (半角)
■職業
■勤務先・所属機関名
■勤務先 電話番号
半角でハイフンを入れて下さい。例:000-0000
■会員区分 A会員(医師・歯科医師および薬剤師)
B会員(看護師、A会員以外の医療従事者)
C会員(一般)
D会員(法人・団体・会社)
G会員(医学生・看護学生)
K会員(研修医:卒後3年まで)
■ご連絡事項

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