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(Web参加者用)12月5日臨床心臓病研修会申込フォーム

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WEB受講にて研修参加のお申し込みは下記フォームをご利用下さい。

※医療者向けの研修会です。医療者以外の方はご参加いただけません。

受付確認のメールを送信しますので、メールアドレスは正確にご入力下さい。

受付確認メールが届かない場合は、入力されたメールアドレスに誤りがあるか、jeccs.orgからのメールが届かない状態にあると思われます。

jeccs.orgからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。尚、情報は暗号化されますので、ご安心下さい。

 

研修・講演会名
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(ジェックス会員のみ)
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職業

    

医師の方のみチケット番号(①地区番号2桁+医籍番号6桁、②所属群市区等医師会名)

    

大阪府薬剤師会員の方のみ大阪府薬剤師番号(①支部名、②薬局名または勤務先名)
勤務先
所属部署
勤務先 電話
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