Seminar Application Form

髙階經和理事長による「聴診教室:中級」 申込フォーム

「聴診教室:中級」のお申込みは下記フォームをご利用下さい。

受付確認のメールを送信しますので、メールアドレスは正確にご入力下さい。

受付確認メールが届かない場合は、入力されたメールアドレスに誤りがあるか、jeccs.orgからのメールが届かない状態にあると思われます。

jeccs.orgからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。尚、情報は暗号化されますので、ご安心下さい。

会員番号
(ジェックス会員のみ)
お名前
ふりがな
郵便番号
都道府県
住所
電話番号
E-Mail
E-Mail(確認)
職業
※「学生」、「その他」の方はご連絡事項の欄に学校名・学科名等をご記入下さい。
※受講は医療系の学生の方に限定させていただきます。
就業状況

就業中の方は下記①~⑥を入力してください。①~④は必須入力です。

①勤務先名
②勤務先郵便番号
③勤務先都道府県
④勤務先住所
⑤所属部署
⑥勤務先電話番号
ご希望の連絡先
ご連絡事項

個人情報の取り扱いについて

※上記に含まれる個人情報には、ご意見・お問い合わせへの回答、サイトの向上のためだけに使用させていただくものとし、個人情報の収集・利用・管理については「プライバシーポリシー」に基づき適切に取り扱います。



Scroll Up