解答と解説

解答：
右室肥大、右室負荷所見
 
解説：
　心電図は洞調律（心拍数87/分）、電気軸は+90°。第I誘導で深いS波、第III誘導でq波とT波の逆転をみる。 さらに特徴的なのは、aVRとV1でqr型を示すことである。両誘導ともr波は、先行するq波の深さと同じくらい高い。このr波は、負荷がかかった右室の電位を反映している。さらに胸部誘導で深いs波がV1-6まで見られ、しかもT波は胸部誘導全体、V1～6まで陰性化している。これらは、右室負荷の心電図に典型的な所見である。
患者は起座位をとり、頚静脈は下顎角まで怒張。
　動脈血のガス分析では、room airにて、pH7.48、PO2 56.1Torr、PCO2 26.3Torr、HCO3 19.2mmol/L、Base Excess-3.1mmol/Lと低酸素血症と低炭酸ガス血症を示し、急性呼吸性アルカローシスの所見であり、急性肺動脈血栓症の所見に合致する。心エコー検査では右室により圧排された心室中隔を認め（図2）、三尖弁逆流から算出した右室圧は45mmHgと推定された。造影胸部CTで肺動脈内に血栓を認め、肺動脈血栓塞栓症の診断は確定した（図3）。
　すぐにヘパリン、ワーファリンによる抗凝固療法開始。呼吸困難は劇的に改善し第23病日に軽快退院された。

図2 救急室で記録された心エコー図（短軸像）

心室中隔は、圧が上昇した右室（RV）により左室側に圧排され左室（LV）はD形になっている。

図3 胸部造影CT

造影された肺動脈内を閉塞する血栓（矢印）を認める
 
　入院時(2010年10月18日)から10日目(2010年10月28日)には自覚症状は改善、頚静脈の怒張も消失した。
この間の心電図の経過をみると、来院時に+90°と右に偏位（右軸偏位）していた電気軸は、経過とともに+30°へ左側に偏位し正常化している。第III誘導、aVFでT波は逆転しているが、aVRではqr型からrsへ、V1ではqrからrSへと正常化している。その2ヶ月後(2010年12月16日)には、心電図は完全に正常化した（図4）。
右室肥大に特徴的な上記の所見が、右室負荷が改善するとともに10日後には消失しているのは大変興味深い。

心電図の経過

　右より、来院時(2010年10月18日)、翌日(2010年10月19日)、10日後(2010年10月28日)、2ヶ月後(2010年12月16日)の心電図の経過。 来院の10日後には、心電図の電気軸が正常化し右室負荷の所見は消失。2ヶ月後には心電図は正常になっている。