心電図データベース
問題
主訴：胸痛
現病歴：糖尿病と高血圧にて近医通院中であった。201○年7月○日、朝11時頃、安静時に初めて経験する強い胸痛が突然出現した。30分ほどがまんしていたが、冷感、悪心・嘔吐、眼前暗黒感が出現し、救急隊の派遣を要請した。同実12時05分に当院緊急外来に搬送された。強い胸痛はまだ続いている。
身体所見：意識レベル Japan Coma Scale のI-1。顔面蒼白、発汗過多、体温36.5℃、血圧84-55mmHg、脈拍45bpm、胸部聴診所見 I音強度に変動あり。過剰心音なし、病的雑音なし、呼吸音正常。腹部や四肢に異常なし。
心電図① A
来院時の標準12誘導心電図を示す。心拍数は45／分の徐脈を呈し、顕著なST上昇をII, III，aVFに認め（IIIで最大0.62mV）、V2-5でST低下を認める。
診断は何か。
心電図① B
次いで、右側胸部誘導（V3R～V4R）を記録した。
診断は何か
(出題者）近畿大学病院 心臓血管センター教授 栗田隆志
解答
症例113
強い胸痛を訴え救急搬送された68歳男性
解説：心電図①Aの診断は急性心筋梗塞（下壁）に合併した発作性完全房室ブロックである。ST上昇の程度はIII＞II誘導であり、右冠動脈が責任血管であることが示唆される（回旋枝による下壁心筋梗塞ではST上昇はII＞IIIのことが多い）。前胸部誘導でのST停波はST上昇の鏡面像としての所見である（心電図②A参照）。
P波の振幅は小さいが、V1誘導で明瞭に観察され、心房レートは102／分、心室レートは44／分である。完全房室ブロックの心電図では規則正しい徐脈（RR間隔）と常に変動するPR間隔が特徴的である（心電図②A参照）。聴診所見では心房と心室の収縮が同時に生じる際にI音が大きくなる現象（大砲音）が認められる。
心電図①BではV4RのST上昇（0.16ｍV）を認め、右室梗塞の合併が示唆される（心電図②B参照）。本患者では心臓エコー検査により右室の一部に無収縮領域が確認され、右室心筋梗塞の診断基準を満たした［大基準1)＋2)と小基準1)］。
下壁急性心筋梗塞の症例では右室梗塞の合併の有無を知るため、右側胸部誘導の記録は簡便で有用な検査法であり、必ず記録するよう心がける。
右室心筋梗塞の診断基準（文献１より抜粋）
A．剖検
B．大基準
1）心電図V4RのST上昇（0.1mv 以上）
2）心エコーで右室のakinesis またはdyskinesis
3） 平均右房圧≧10mmHgかつ（平均肺動脈楔入圧－平均右房圧）≦ 5mmHg
4）右房圧のnoncompliant 波形
5）肺動脈圧の交互脈または早期立ち上がり
C．小基準
1）下壁梗塞
2）心エコーの右室拡大
3）平均右房圧≧ 6mmHg（安静時）
4）Kussmaul 徴候
5）99mTc- ピロリン酸の右室への集積
確定診断
1．剖検診断
2．臨床診断
1）大基準2 項目以上
2）大基準1 項目と小基準2 項目以上（心エコー，平均右房圧の項目は重複しないこと）
3）小基準4 項目以上
文献
1) 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006－2007年度合同研究班報告）．
急性心筋梗塞（ST上昇型）の診療に関するガイドライン．
Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008